■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2025. 6. 20.>
진료기록의 열람, 사본 발급, 전송ㆍ송부 동의서
환자 본인	성 명		생년월일
	연락처(전화번호) (전자우편주소)
	주 소
신청인	성 명		환자와의 관계
	연락처(전화번호) (전자우편주소)		생년월일
	주 소
동의 내용	01. 열람 [ ] / 02. 사본 발급 [ ] / 03. 다른 의료기관에 대한 전송ㆍ송부 [ ] (동의할 사항 [ ]에 “√” 표시)
	의료기관 명칭: 동아대학교병원	전송ㆍ송부 받을 의료기관 명칭(진료기록 전송ㆍ송부의 경우만 적습니다) FAX: E-mail: ＊반드시 해당 의료기관으로 송부해야 합니다. (병원, 받는 부서, 담당자를 환자 또는 대리인이 직접 기재해야 합니다.)
	진료기간
	발급(전송ㆍ송부) 사유
	발급(전송ㆍ송부) 범위(환자 본인이 직접 적습니다)
	예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함), 간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 진단서 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등
본인(또는 법정대리인)은 위 신청인( )이「의료법」 제21조제3항 및 제21조의3제2항과 같은 법 시행규칙 제13조의3제1항ㆍ제2항 및 제13조의5제2항에 따라 위의 동의 내용과 같이 본인 진료기록의 열람, 사본 발급 또는 전송ㆍ송부를 요청하는 데 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (서명)